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Passaporte
INSCRIÇÃO PARA O PROGRAMA DE INTERCÂMBIO NO ESTADO UNIDOS DA AMÉRICA
Nome completo como aparece no passaporte ou certidão de nascimento
Genero
Mascoluno
Femenino
Endereço Residencial
Cidade
Estado/Província
Código Postal
País
Endereço Postal (se diferente
Cidade
Estado/Província
Código Postal
País
Telefone residencial
Celular
E-mail
Nome completo do pai ou guardião legal
Endereço
Cidade
Estado/Prov.
Código Postal
País
E-mail
Telefone residencial
Celular
Profissão
Nome completo da mãe ou guardiã legal
Endereço
Cidade
País
Código Postal
Estado/Prov.
E-mail
Telefone residencial
Celular
Profissão
Irmãos (adicione mais páginas se necessário)
Genero
M
F
Profissão
Mora na mesma casa
Sim
Não
Genero
M
F
Profissão
Mora na mesma casa
Sim
Não
Genero
M
F
Profissão
Mora na mesma casa
Sim
Não
a. Possui alguma restrição alimentar?
Sim
Não
Se sim, explique (por ex. vegetariano, alergias a alimentos):
b. Você fuma?
Sim
Não
c. Você consome bebidas alcoólicas?
Sim
Não
d. Já esteve envolvido com drogas?
Sim
Não
e respondeu sim em 4b, 4c ou 4d, explique melhor:
Nome da Escola de Ensino Médio que freqüenta atualmente
Endereço
Cidade
Estado/Província
Código Postal
País
Telefone
Fax
E-mail
Número de séries na escola
Ano em que concluirá o ensino médio
Anos de estudo até o momento
Língua materna
Falar
Ler
Escrever
Outras línguas 1
Falar
Ler
Escrever
Outras línguas 2
Falar
Ler
Escrever
Nome do Presidente da Comissão Distrital de Intercâmbio de Jovens
Endereço
Cidade
Estado/Prov.
Código Postal
País
Telefone residencial
Celular
Telefone comercial
Fax
E-mail
Nome do Presidente da Comissão de Clube de Intercâmbio de Jovens
Endereço
Cidade
Estado/Prov.
Código Postal
País
Telefone residencial
Celular
Telefone comercial
Fax
E-mail
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